鹽政辦發(fā)〔2020〕29號(hào)

鹽城市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)住院按疾病診斷

相關(guān)分組付費(fèi)項(xiàng)目試點(diǎn)工作方案的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會(huì)，市各有關(guān)委、辦、局，市各有關(guān)直屬單位：

《鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)住院按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)項(xiàng)目試點(diǎn)工作方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

鹽城市人民政府辦公室   

2020年6月30日   

（此件公開發(fā)布）

鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)住院按疾病診斷相關(guān)分組

付費(fèi)項(xiàng)目試點(diǎn)工作方案

為認(rèn)真貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），有序推進(jìn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)住院按疾病診斷相關(guān)分組（簡稱DRG）付費(fèi)項(xiàng)目省級(jí)試點(diǎn)工作，經(jīng)研究決定，2020年—2022年我市開展DRG付費(fèi)項(xiàng)目試點(diǎn)工作。具體方案如下：

一、總體目標(biāo)

利用2年時(shí)間，深化醫(yī)保支付方式改革，建立鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制下的DRG付費(fèi)模式，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善自我約束機(jī)制，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，顯著提高基金使用效率，不斷提升醫(yī)保基金可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展水平。將DRG應(yīng)用到醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)中，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理現(xiàn)代化、科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化。

二、工作任務(wù)

（一）2020年6月，成立項(xiàng)目試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組等組織機(jī)構(gòu)。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市財(cái)政局、市衛(wèi)健委、市人社局、市發(fā)改委、市工信局）

（二）2020年7月，組織項(xiàng)目招投標(biāo)工作。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市財(cái)政局、市工信局）

（三）2020年6月—9月，完成市區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年的病案首頁數(shù)據(jù)采集工作，根據(jù)就診人群年齡、病種、疾病相關(guān)性、醫(yī)療成本等情況，形成本地疾病相關(guān)分組，建立鹽城市版DRG付費(fèi)分組器。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

（四）2020年7月—9月，確定首批試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，邀請(qǐng)專家根據(jù)國家醫(yī)保版疾病診斷、手術(shù)操作編碼規(guī)范，指導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)接融合。（牽頭部門：市衛(wèi)健委；配合部門：市醫(yī)保局、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

（五）2020年7月—12月，建立DRG信息采集平臺(tái)，組織試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)開展HIS系統(tǒng)適應(yīng)性改造工作，根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)更新編碼體系、病案首頁、電子病歷格式等，規(guī)范信息填報(bào)和傳送。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、市工信局）

（六）2020年10月—12月，開展數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估，審核試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳信息，對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，要求醫(yī)院進(jìn)行修改和完善，確保上傳信息的標(biāo)準(zhǔn)化、完整度和準(zhǔn)確性。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、市工信局、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

（七）2021年1月—9月，運(yùn)用分組器進(jìn)行試算，測(cè)算指標(biāo)包括：各診斷相關(guān)組的就診人次、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、平均住院日、中低風(fēng)險(xiǎn)組院內(nèi)死亡率等。組織專家對(duì)數(shù)據(jù)分析結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整完善相關(guān)疾病分組，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別、級(jí)別、專科特色確定同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)各組難度系數(shù)、成本系數(shù)。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、市工信局）

（八）2021年5月—9月，在試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行DRG付費(fèi)試運(yùn)算。在原支付方式正常實(shí)施狀態(tài)下，對(duì)新產(chǎn)生數(shù)據(jù)信息進(jìn)行DRG同步運(yùn)算，將結(jié)果反饋給試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整完善。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委；配合部門：市工信局、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

（九）2021年6月—12月，擴(kuò)大試運(yùn)行范圍，將市區(qū)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入DRG付費(fèi)試運(yùn)行范圍。同步完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼體系建立、信息系統(tǒng)對(duì)接改造、數(shù)據(jù)規(guī)范上傳等工作，并組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、市工信局、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

（十）2022年1月起DRG正式在市區(qū)運(yùn)行并向縣（市、區(qū)）推廣。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市衛(wèi)健委、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

三、組織架構(gòu)

為加強(qiáng)DRG付費(fèi)項(xiàng)目的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保省級(jí)試點(diǎn)工作有效推進(jìn)，決定成立我市DRG付費(fèi)項(xiàng)目試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。具體如下：

組  長：費(fèi)  堅(jiān)  副市長

副組長：王  勝  市政府副秘書長

徐  杰  市衛(wèi)健委主任

范建江  市醫(yī)保局局長

成  員：陳守年  市發(fā)改委二級(jí)調(diào)研員

劉必利  市大數(shù)據(jù)管理局副局長

唐  康  市國庫集中支付中心主任

劉  江  市人社局四級(jí)調(diào)研員

顧紅榜  市醫(yī)保局副局長

孫燕春  東臺(tái)市副市長

        何春明  建湖縣副縣長

徐加曄  射陽縣副縣長

王  寧  阜寧縣委常委、常務(wù)副縣長

程  熙  濱?？h副縣長

桑良舉  響水縣副縣長

張德凱  大豐區(qū)副區(qū)長

肖樂農(nóng)  鹽都區(qū)副區(qū)長

朱杰成  亭湖區(qū)副區(qū)長

領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，由范建江同志兼任辦公室主任。辦公室主要職責(zé)：督促本項(xiàng)目工作任務(wù)按時(shí)序有效推進(jìn)，研究工作進(jìn)程中存在的問題，提出措施建議，重大問題提請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決。

四、工作要求

（一）落實(shí)部門職責(zé)，形成工作合力

各部門要切實(shí)從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大局出發(fā)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、制定具體方案實(shí)施計(jì)劃，分解具體目標(biāo)任務(wù)和時(shí)間進(jìn)度，確保責(zé)任落實(shí)到人，全力參與改革試點(diǎn)并形成有效的工作合力。市醫(yī)保局總牽頭DRG付費(fèi)項(xiàng)目的試點(diǎn)工作，擬定出臺(tái)實(shí)施方案，負(fù)責(zé)組織推進(jìn)等日常工作。市衛(wèi)健委負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集工作，制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、加強(qiáng)臨床路徑管理、開展數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)估、督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)完成信息化和標(biāo)準(zhǔn)化改造，確保數(shù)據(jù)填報(bào)上傳的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、及時(shí)性。市人社局配合做好“金保系統(tǒng)”數(shù)據(jù)的采集，做好與DRG付費(fèi)系統(tǒng)的對(duì)接。市財(cái)政局負(fù)責(zé)保障醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作的各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。其他部門按分工做好相關(guān)工作。

（二）統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)培訓(xùn)宣傳

各級(jí)各部門、各試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視此次改革試點(diǎn)工作，積極參與專項(xiàng)培訓(xùn)和培訓(xùn)基地建設(shè)，加強(qiáng)編碼員等專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，加大病案質(zhì)量管理力度，為項(xiàng)目實(shí)施提供智力支持和信息支撐。對(duì)于在實(shí)施過程中遇到的困難和問題，要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，做好宣傳動(dòng)員、政策解釋工作，確保改革試點(diǎn)工作順利推進(jìn)。

（三）強(qiáng)化督促考核，確保工作落實(shí)

各牽頭部門應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)，及時(shí)掌握配合部門工作進(jìn)展情況，涉及重大問題要主動(dòng)提請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)解決，推動(dòng)改革工作得到實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。同時(shí)建立工作監(jiān)督考核機(jī)制，將各試點(diǎn)醫(yī)院的工作配合情況列入年度考核范圍，并與年終績效、醫(yī)保結(jié)算相掛鉤。