鹽政規(guī)發(fā)〔2019〕3號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府第40次常務(wù)會(huì)議研究通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。                       

鹽城市人民政府   

2019年12月18日   

（此件公開(kāi)發(fā)布）

鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

 第一章    總  則

第一條  為加快提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，完善基金統(tǒng)籌制度，更好發(fā)揮基金統(tǒng)籌共濟(jì)功能，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、江蘇省人民政府辦公廳《關(guān)于實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號(hào)）以及國(guó)務(wù)院、省、市深化醫(yī)療保障制度改革工作要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  統(tǒng)籌范圍和對(duì)象為全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。

第三條  按照“明晰職責(zé)權(quán)限、強(qiáng)化預(yù)算管理、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、業(yè)務(wù)分級(jí)經(jīng)辦”原則，實(shí)施基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。

第二章  統(tǒng)一基本政策

第四條  執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保范圍；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例以及居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)劃入辦法和標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的享受退休人員職工醫(yī)保待遇政策。參保人員在全市范圍內(nèi)流動(dòng)時(shí)其職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)關(guān)系自動(dòng)接續(xù)，參保繳費(fèi)信息連續(xù)記載。執(zhí)行統(tǒng)一的參保人員市內(nèi)就診程序、分類(lèi)轉(zhuǎn)診辦法和轉(zhuǎn)市外就醫(yī)登記手續(xù)。

第三章  統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)

第五條  執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等3個(gè)目錄，執(zhí)行全省統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目。執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療費(fèi)用基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額；執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊疾病病種等保障待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。

第四章  統(tǒng)一基金管理

第六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支、分級(jí)核算。市根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一編制基金預(yù)、決算，下達(dá)各縣（市、區(qū)）年度收支計(jì)劃。市醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)市級(jí)預(yù)算，統(tǒng)一向市財(cái)政部門(mén)申報(bào)月度

前資金使用計(jì)劃，財(cái)政部門(mén)按月及時(shí)撥付。

第七條  從2020年1月1日起，各縣（市、區(qū)）職工醫(yī)保、居民醫(yī)保當(dāng)期基金收入由征繳部門(mén)全額及時(shí)繳入市級(jí)國(guó)庫(kù)，再劃轉(zhuǎn)至市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。各縣（市、區(qū)）財(cái)政部門(mén)將居民醫(yī)保2019年征繳的下年度個(gè)人保費(fèi)于2019年12月30日前上解至市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。市級(jí)統(tǒng)籌各縣（市）基金結(jié)余，按每年50%的比例分別于2019年12月底前、2020年12月底前上解至市級(jí)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

第八條  居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，市按照國(guó)家、省規(guī)定和我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定。各級(jí)財(cái)政應(yīng)按規(guī)定及時(shí)履行出資義務(wù)，縣（市、區(qū)）未按規(guī)定補(bǔ)助到位或未嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)政策等情形形成的收入缺口，由縣（市、區(qū)）政府負(fù)責(zé)補(bǔ)足或追繳到位。

第九條  市級(jí)統(tǒng)籌前醫(yī)保基金出現(xiàn)缺口的地區(qū)，由同級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)足。市級(jí)統(tǒng)籌后，當(dāng)年基金收支相抵出現(xiàn)缺口，由歷年結(jié)余基金補(bǔ)足；結(jié)余不足的，由市醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則調(diào)整醫(yī)保管理政策。

第十條  市、縣（市）兩級(jí)分別對(duì)2019年底前的基金進(jìn)行清算，對(duì)基金結(jié)余及債權(quán)、債務(wù)等情況進(jìn)行審計(jì)并予以清理。

第五章  統(tǒng)一經(jīng)辦管理

第十一條  全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、保費(fèi)征繳、待遇支付、檔案和財(cái)務(wù)管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作流程和服務(wù)規(guī)范。推進(jìn)“一站式、一窗式”服務(wù)模式，加強(qiáng)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化和便利化建設(shè)。健全市、縣（市、區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

第六章  統(tǒng)一定點(diǎn)管理

第十二條  執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法；實(shí)行分級(jí)分類(lèi)、精細(xì)化管理，健全能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，對(duì)申請(qǐng)納入?yún)f(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則和工作流程；執(zhí)行統(tǒng)一的各類(lèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，細(xì)化違約情形及相應(yīng)處理措施。

第十三條  全市范圍內(nèi)現(xiàn)有的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)互認(rèn)，統(tǒng)一為鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；對(duì)申請(qǐng)新增定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，市區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理，其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照轄區(qū)由縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理。對(duì)確認(rèn)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，作為鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

第十四條  市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市三院由鹽都區(qū)負(fù)責(zé)）的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂管理和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)管，縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂管理和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)管，并按月結(jié)算參保人員持社會(huì)保障卡發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

第十五條  市醫(yī)療保障行政部門(mén)及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)各縣（市、區(qū)）經(jīng)辦服務(wù)和基金監(jiān)管工作進(jìn)行指導(dǎo)和督查。市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)會(huì)同同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量年度考核。

第七章  加快統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)

第十六條  依托現(xiàn)有“金保工程”信息系統(tǒng)，加強(qiáng)部門(mén)間信息共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)市級(jí)集中、服務(wù)向下延伸，以滿(mǎn)足基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理要求。按照國(guó)家和省統(tǒng)一的建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，2020年12月31日前構(gòu)建市級(jí)集中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，為統(tǒng)一規(guī)范基本政策以及經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理等提供有力的支撐。

第八章  強(qiáng)化組織實(shí)施

第十七條  各縣（市、區(qū)）人民政府要提高政治站位，強(qiáng)化大局意識(shí)，堅(jiān)持以人民為中心，切實(shí)把實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作擺上重要位置，做到主要領(lǐng)導(dǎo)親自過(guò)問(wèn)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、工作到位。

第十八條  市根據(jù)國(guó)家和省下達(dá)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)參保擴(kuò)面、基金征收等目標(biāo)任務(wù)，細(xì)化分解并下達(dá)各縣（市、區(qū)）。從2020年起，將擴(kuò)面征繳、居民醫(yī)保資金籌集、待遇支付、定點(diǎn)管理、基金預(yù)算管理、基金統(tǒng)收統(tǒng)支等落實(shí)情況納入各縣（市、區(qū)）人民政府工作責(zé)任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲措施。

第十九條  醫(yī)療保障、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、審計(jì)等部門(mén)要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。醫(yī)療保障部門(mén)要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的組織實(shí)施。財(cái)政部門(mén)要會(huì)同相關(guān)部門(mén)做好基金收支預(yù)算，加強(qiáng)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，及時(shí)足額安排居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金。人力資源社會(huì)保障部門(mén)要共同做好全民參保工作，做好現(xiàn)有“金保工程”信息系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)的日常運(yùn)行維護(hù)、政策調(diào)整改造升級(jí)工作。衛(wèi)生健康部門(mén)要牽頭做好分級(jí)診療、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約及提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等工作，更好保障參保人員獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。稅務(wù)部門(mén)要貫徹落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征管體制改革要求，依法履行征管職責(zé)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。審計(jì)部門(mén)要依法對(duì)屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)。

第二十條  加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮報(bào)紙、廣播、電視等傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡(luò)、微信等新媒體作用，對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)政策做法進(jìn)行深入解讀，及時(shí)回應(yīng)參保人員關(guān)注的參保繳費(fèi)、待遇享受、關(guān)系轉(zhuǎn)移等問(wèn)題，讓參保人員對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌有全面、準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)參保人員自覺(jué)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，主動(dòng)轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣，做到合理有序就醫(yī)。

第九章  附  則

第二十一條  市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局負(fù)責(zé)本辦法的解釋?zhuān)⒊雠_(tái)《鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金結(jié)算管理辦法》。

第二十二條  本辦法自2020年1月20日起施行。

抄送：市委辦公室，市人大常委會(huì)辦公室，市政協(xié)辦公室，市監(jiān)委，

市法院，市檢察院，鹽城軍分區(qū)。

鹽城市人民政府辦公室                   2019年12月19日印發(fā)