各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：

　　為不斷健全多層次醫(yī)療保障體系，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，滿足失能人員基本護(hù)理保障需求，促進(jìn)我市養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展，根據(jù)《鹽城市養(yǎng)老服務(wù)條例》精神，現(xiàn)就建立照護(hù)保險(xiǎn)制度提出以下意見。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，建立以重度失能人員為重點(diǎn)，符合我市實(shí)際的照護(hù)保險(xiǎn)制度，減輕失能人員照護(hù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不斷增強(qiáng)人民群眾在共享發(fā)展改革成果中的獲得感和幸福感。

　　二、基本原則

　　堅(jiān)持以人為本，著力解決失能人員照護(hù)問題，提高人民群眾生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。堅(jiān)持適度保障，制度建立要與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)。堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，多渠道籌資，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。堅(jiān)持整體設(shè)計(jì)，穩(wěn)妥推進(jìn)，逐步完善制度體系。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)各類險(xiǎn)種功能銜接、協(xié)同發(fā)展。

　　三、基本政策

　　（一）參保范圍和保障對(duì)象

　　市區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）的人員，均應(yīng)同步參加照護(hù)保險(xiǎn)。參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能且失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上需要長期照護(hù)，經(jīng)申請(qǐng)?jiān)u估符合重度失能等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的，可享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。隨著制度的建立完善，綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴(kuò)大參保范圍和保障對(duì)象。

　?。ǘ┗鸹I集方式

　　按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，建立照護(hù)保險(xiǎn)基金。建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制，通過個(gè)人繳納、政府財(cái)政補(bǔ)助、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃入等途徑按年度籌集，鼓勵(lì)企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人給予支持或捐助。

　　職工醫(yī)保參保人員個(gè)人繳納部分，從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中一次性劃轉(zhuǎn)；居民醫(yī)保參保人員個(gè)人繳納部分，在繳納居民醫(yī)保費(fèi)時(shí)一并繳納。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不足的地區(qū)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃入部分由當(dāng)?shù)刎?cái)政全額出資。

　　（三）待遇申請(qǐng)和待遇享受

　　申請(qǐng)享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇的參保人員，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行失能評(píng)估。建立失能評(píng)估費(fèi)用由照護(hù)保險(xiǎn)基金和個(gè)人共擔(dān)的機(jī)制。失能評(píng)估為重度失能等級(jí)的參保人員，按規(guī)定享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。建立保障對(duì)象動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，參保人員經(jīng)復(fù)核不符合照護(hù)保險(xiǎn)待遇享受條件的，停止享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

　　建立機(jī)構(gòu)照護(hù)與居家照護(hù)相結(jié)合的照護(hù)服務(wù)體系，保障對(duì)象根據(jù)自身照護(hù)需求，可選擇入住定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)接受照護(hù)服務(wù)、居家接受定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)、居家接受親情照護(hù)服務(wù)等方式，享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容主要包括基本生活照料和與生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療護(hù)理等。

　　保障對(duì)象接受照護(hù)服務(wù)期間，發(fā)生的符合照護(hù)保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)費(fèi)用，按照不同的服務(wù)形式、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容，由照護(hù)保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。做好照護(hù)保險(xiǎn)支付政策與其他社會(huì)保險(xiǎn)基金支付或政府補(bǔ)助護(hù)理費(fèi)用等政策的銜接工作。

　　建立籌資和待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。市醫(yī)療保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增長情況、照護(hù)服務(wù)供給能力、基金收支情況等因素適時(shí)調(diào)整籌資水平和待遇水平。

　　四、服務(wù)管理

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　　照護(hù)保險(xiǎn)基金管理參照現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金有關(guān)管理制度執(zhí)行?；饐为?dú)建賬，專戶管理、單獨(dú)核算、?？顚Ｓ茫鹗罩н\(yùn)行接受審計(jì)和社會(huì)監(jiān)督。加強(qiáng)費(fèi)用控制，實(shí)行基金預(yù)算管理，探索適宜的付費(fèi)方式。

　?。ǘC(jī)構(gòu)管理

　　建立完善對(duì)照護(hù)機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督稽核等制度。將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)康復(fù)機(jī)構(gòu)、居家照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等，納入定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，按協(xié)議約定提供照護(hù)服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。引入和完善第三方監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)照護(hù)服務(wù)行為的監(jiān)管，建立與考核評(píng)價(jià)、服務(wù)滿意度相掛鉤的定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整和管理機(jī)制。

　　（三）結(jié)算管理

　　保障對(duì)象憑本人社會(huì)保障卡（或醫(yī)保電子憑證）接受定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)。發(fā)生的符合照護(hù)保險(xiǎn)照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)的照護(hù)費(fèi)用，由照護(hù)保險(xiǎn)基金支付。超出照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)的照護(hù)費(fèi)用，照護(hù)保險(xiǎn)基金不予支付，由個(gè)人承擔(dān)，并與定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　?。ㄋ模┙?jīng)辦管理

　　醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為照護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)辦服務(wù)管理部門，具體負(fù)責(zé)照護(hù)保險(xiǎn)參保登記、基金籌集、結(jié)算支付、協(xié)議管理、服務(wù)監(jiān)督等經(jīng)辦管理事務(wù)；在基金安全和有效監(jiān)控的前提下，引入社會(huì)力量參與照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，可委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)具體承辦照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)；健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)對(duì)委托承辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。

　　（五）信息管理

　　根據(jù)經(jīng)辦管理和照護(hù)服務(wù)功能需求，建設(shè)照護(hù)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，與現(xiàn)有醫(yī)療保障經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)對(duì)接，與評(píng)估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)連接互通，實(shí)現(xiàn)照護(hù)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)、失能評(píng)估、照護(hù)服務(wù)、基金結(jié)算、經(jīng)辦管理、服務(wù)監(jiān)管等全流程信息化。

　　推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+照護(hù)服務(wù)”創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用，鼓勵(lì)承辦機(jī)構(gòu)建立基于移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和智能終端為基礎(chǔ)的社區(qū)居家照護(hù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)上門服務(wù)過程中的服務(wù)內(nèi)容派送、服務(wù)時(shí)間監(jiān)控、服務(wù)結(jié)果評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警呼叫等信息服務(wù)，實(shí)現(xiàn)與行業(yè)管理部門相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、信息共享。

　?。┍O(jiān)督管理

　　建立健全基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，加強(qiáng)基金籌集、評(píng)估鑒定、費(fèi)用支付、機(jī)構(gòu)管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，完善舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，防范照護(hù)保險(xiǎn)基金欺詐騙保行為，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行和安全完整。

　　五、工作要求

　　照護(hù)保險(xiǎn)是健全多層次醫(yī)療保障體系的重要制度安排，對(duì)于增強(qiáng)民生福祉、促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)穩(wěn)定和諧具有重要意義。各有關(guān)部門和單位要高度重視、加強(qiáng)協(xié)作、密切配合，共同推進(jìn)照護(hù)保險(xiǎn)工作有序開展。

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立照護(hù)保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度，醫(yī)療保障、編辦、民政、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、總工會(huì)、殘聯(lián)、紅十字會(huì)、稅務(wù)等部門為成員單位，加強(qiáng)信息溝通、政策研究、綜合協(xié)調(diào)和監(jiān)督指導(dǎo)，推進(jìn)照護(hù)保險(xiǎn)各項(xiàng)工作落實(shí)。

　　（二）明確責(zé)任分工。各有關(guān)部門和單位要加大對(duì)照護(hù)保險(xiǎn)工作的支持力度，在組織實(shí)施、人員配置和經(jīng)費(fèi)投入等方面給予大力保障。醫(yī)療保障部門是照護(hù)保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)照護(hù)保險(xiǎn)的政策制定和組織實(shí)施工作，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理相關(guān)事務(wù)，委托稅務(wù)部門負(fù)責(zé)照護(hù)保險(xiǎn)基金籌集征繳工作；民政部門負(fù)責(zé)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開展照護(hù)服務(wù)的行業(yè)管理，統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源，做好照護(hù)保險(xiǎn)與高齡（失能）老人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接工作，并與人力資源和社會(huì)保障部門共同做好養(yǎng)老照護(hù)行業(yè)從業(yè)人員技能培訓(xùn)工作；財(cái)政部門負(fù)責(zé)將照護(hù)保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助部分納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，并加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)督管理；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展照護(hù)服務(wù)的行業(yè)管理，加強(qiáng)對(duì)照護(hù)服務(wù)中各類護(hù)理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)，支持二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)護(hù)理病區(qū)，加強(qiáng)照護(hù)人員、社區(qū)家庭醫(yī)生隊(duì)伍的培訓(xùn)、培育；殘聯(lián)負(fù)責(zé)做好殘疾人證發(fā)放管理和殘疾人托養(yǎng)康復(fù)機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，協(xié)同做好殘疾人員享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇相關(guān)審核工作；退役軍人事務(wù)部門做好照護(hù)保險(xiǎn)與傷殘軍人護(hù)理補(bǔ)助等政策的銜接工作；農(nóng)業(yè)農(nóng)村、總工會(huì)、紅十字會(huì)等部門按照各自職責(zé)配合做好照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施的相關(guān)工作。

　　（三）培育照護(hù)市場。鼓勵(lì)社會(huì)力量、社會(huì)組織參與照護(hù)服務(wù)，充分利用促進(jìn)就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持政策和資金，鼓勵(lì)各類人員到照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域就業(yè)創(chuàng)業(yè)。加強(qiáng)照護(hù)服務(wù)從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)，加大照護(hù)服務(wù)從業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)力度，依托具備資質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和職業(yè)院校，培養(yǎng)具有較高水平的專業(yè)化照護(hù)隊(duì)伍。建立完善照護(hù)人員相關(guān)職業(yè)技能等級(jí)證書制度，逐步實(shí)現(xiàn)持證上崗，提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。

　　（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各有關(guān)部門和單位要強(qiáng)化宣傳工作，大力宣傳照護(hù)保險(xiǎn)制度的重要意義和作用，做好政策解讀，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，凝聚社會(huì)共識(shí)，為照護(hù)保險(xiǎn)工作的順利推進(jìn)構(gòu)建良好的社會(huì)氛圍。

　　本意見自2022年7月1日起施行，實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障部門會(huì)同相關(guān)部門另行制定。如國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

鹽城市人民政府    

2021年12月31日    

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