各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會(huì)，市各委、辦、局，市各直屬單位：

    《鹽城市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實(shí)施方案》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

特此通知。

鹽城市人民政府辦公室

2022年4月2日

（此件主動(dòng)公開）

鹽城市推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系

改革實(shí)施方案

為深化我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，提升醫(yī)保治理能力和治理水平，保障醫(yī)?；鸢踩鶕?jù)《省政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕83號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，按照省委、省政府決策部署及市委、市政府工作要求，以保障人民健康為中心，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制。堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，維護(hù)社會(huì)公平正義，不斷提高人民群眾獲得感。

（二）基本原則。堅(jiān)持完善法治、依法監(jiān)管，政府主導(dǎo)、社會(huì)共治，改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，懲戒失信、激勵(lì)誠信原則，全面推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革。

（三）主要目標(biāo)。到2025年，基本建成以法治為保障、信用管理為基礎(chǔ)、多形式檢查為依托、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為支撐的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度和執(zhí)法體系，形成黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善，促進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

二、明確基金監(jiān)管責(zé)任

（一）加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。強(qiáng)化對(duì)公立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束，加強(qiáng)對(duì)其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，筑牢監(jiān)管底線?！藏?zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會(huì)〕

（二）強(qiáng)化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法違規(guī)行為，嚴(yán)格法律責(zé)任，加大處罰力度。強(qiáng)化醫(yī)療保障部門對(duì)基金監(jiān)管的責(zé)任，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)管作用。建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門參加的基金監(jiān)管聯(lián)席工作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作?！藏?zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市公安局、市市場(chǎng)監(jiān)管局，各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會(huì)〕

（三）推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵(lì)行業(yè)組織開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)落實(shí)自我管理主體責(zé)任，建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ鳎⒔∪己嗽u(píng)價(jià)體系。履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督?！藏?zé)任單位：市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市醫(yī)保局、市民政局〕

三、推進(jìn)基金監(jiān)管制度建設(shè)

（一）建立健全基金監(jiān)管法規(guī)制度。加強(qiáng)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》銜接及配套制度政策制定，健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示制度、行政執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，規(guī)范文明公正執(zhí)法。完善醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員。建立醫(yī)保監(jiān)管與績效考核、職稱評(píng)聘等相掛鉤的考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。落實(shí)“合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)”制度，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評(píng)制度，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運(yùn)用。〔責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市司法局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局〕

（二）建立完善智能監(jiān)控制度。加快醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，建立智能監(jiān)控疑點(diǎn)處理上下交互機(jī)制，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管數(shù)據(jù)向上匯聚，疑點(diǎn)發(fā)現(xiàn)和處理向下交辦。建立健全醫(yī)療保障信用信息管理平臺(tái)，加強(qiáng)信用信息管理；完善投訴舉報(bào)線索處理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)投訴舉報(bào)線索統(tǒng)一受理、分級(jí)辦理。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨樘攸c(diǎn)和醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)，不斷豐富醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則庫和知識(shí)庫。創(chuàng)新醫(yī)保“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，強(qiáng)化事前、事中規(guī)則監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)對(duì)基金使用全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控。推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、陽光采購系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理。〔責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市工信局、市發(fā)改委〕

（三）健全監(jiān)督檢查制度。堅(jiān)持分類監(jiān)管與分級(jí)負(fù)責(zé)相結(jié)合，統(tǒng)籌做好線上、線下監(jiān)管和“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管。建立健全基金監(jiān)督檢查對(duì)象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫，制定隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單，規(guī)范基金監(jiān)管監(jiān)督檢查行為，推進(jìn)部門聯(lián)合雙隨機(jī)監(jiān)管。建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、交叉檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度。根據(jù)基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開展專項(xiàng)檢查。對(duì)群眾實(shí)名舉報(bào)、媒體曝光和其他部門移交的線索進(jìn)行重點(diǎn)檢查。建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展聯(lián)合檢查。建立和完善政府購買服務(wù)制度，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療專家團(tuán)隊(duì)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管?！藏?zé)任部門：市醫(yī)保局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市財(cái)政局〕

（四）健全信用管理制度。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息記錄制度、信用評(píng)價(jià)制度和醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度。推進(jìn)信用分類管理，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)結(jié)果與監(jiān)督檢查、預(yù)算管理、定點(diǎn)協(xié)議管理及醫(yī)?；饟芨兜认嚓P(guān)聯(lián)，實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告承諾制度，對(duì)向醫(yī)療保障部門報(bào)告的醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管所需信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。〔責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市發(fā)改委〕

（五）建立綜合監(jiān)管制度。建立和完善部門配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全線索移交、協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制。建立健全行刑銜接工作機(jī)制，暢通行政執(zhí)法和刑事司法銜接，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人從嚴(yán)從重處理?！藏?zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市公安局〕

（六）完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。全市各級(jí)醫(yī)療保障和財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)建立并不斷完善醫(yī)療保障基金欺詐騙保行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，依照規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。暢通投訴舉報(bào)渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制，切實(shí)保障舉報(bào)人信息安全。規(guī)范舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，調(diào)動(dòng)群眾參與監(jiān)督的積極性。〔責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市財(cái)政局〕

（七）健全欺詐騙保懲處制度。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，依法依規(guī)加大行政處罰力度。大力推進(jìn)部門聯(lián)動(dòng)，加大向公安、紀(jì)檢監(jiān)察等部門問題線索移送，建立“一案多查、一案多處”的工作機(jī)制，對(duì)欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制、失信懲戒等，對(duì)涉嫌違紀(jì)違法的黨員干部和監(jiān)察對(duì)象依紀(jì)依法進(jìn)行處置，提升懲處威懾力?！藏?zé)任單位：市醫(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場(chǎng)監(jiān)管局，各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會(huì)〕

（八）建立健全社會(huì)監(jiān)督制度。鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。建立信息披露制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余和收益情況；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。健全醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員制度，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作。完善欺詐騙保要情報(bào)告制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)掌握違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹎闆r。通過新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)、曝光臺(tái)等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例?！藏?zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委〕

（九）健全異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度。按照《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》和屬地管理的要求，落實(shí)就醫(yī)地醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管責(zé)任和舉報(bào)線索核查責(zé)任。建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管工作機(jī)制，加強(qiáng)區(qū)域聯(lián)動(dòng)，協(xié)同推進(jìn)長三角地區(qū)基金監(jiān)管制度建設(shè)、宣傳培訓(xùn)、監(jiān)督檢查、監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)等一體化建設(shè)。〔責(zé)任單位：市醫(yī)保局〕

四、保障措施

（一）加強(qiáng)監(jiān)督檢查能力保障。建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法體系，加強(qiáng)執(zhí)法人員配備，強(qiáng)化執(zhí)法技術(shù)手段和執(zhí)法技能培訓(xùn)，規(guī)范執(zhí)法程序，提高執(zhí)法人員素養(yǎng)。理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理關(guān)系，明確工作職責(zé)邊界，加強(qiáng)工作銜接。落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核的工作責(zé)任。建立第三方機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強(qiáng)各級(jí)財(cái)政資金保障，通過購買服務(wù)加強(qiáng)基金監(jiān)管力量。〔責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市司法局、市財(cái)政局〕

（二）統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)改革。深化醫(yī)保支付方式改革，加快推進(jìn)以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式改革，實(shí)施更加管用高效的醫(yī)保支付。加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，全面實(shí)施預(yù)算績效管理。落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單管理制度，保障待遇公平適度。強(qiáng)化基金監(jiān)管工作職責(zé)，優(yōu)化工作基礎(chǔ)。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。不斷完善以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，完善醫(yī)保支付與招標(biāo)采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制?！藏?zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會(huì)〕

（三）規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。建立和完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估機(jī)制和退出機(jī)制，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理。細(xì)化制定醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程，創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核機(jī)制，突出對(duì)行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、基金風(fēng)險(xiǎn)防控等協(xié)議條款執(zhí)行監(jiān)管和考核評(píng)價(jià)，提升協(xié)議管理的針對(duì)性和約束性?！藏?zé)任單位：市醫(yī)保局〕

（四）落實(shí)相關(guān)部門責(zé)任。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。財(cái)政部門按照職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩?、管理和運(yùn)營情況進(jìn)行監(jiān)督。市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計(jì)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)。公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。〔責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市財(cái)政局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、市審計(jì)局、市公安局，各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會(huì)〕

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。各地各有關(guān)部門要提高政治站位，強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實(shí)施，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革順利推進(jìn)。醫(yī)療保障部門是醫(yī)保基金監(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，發(fā)展改革、公安、司法、財(cái)政、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)改革。要加強(qiáng)信息交流，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。

（二）完善工作機(jī)制。各地要將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核，建立激勵(lì)問責(zé)機(jī)制。醫(yī)療保障部門要強(qiáng)化主責(zé)意識(shí)，將打擊欺詐騙保工作納入年度重點(diǎn)工作扎實(shí)推進(jìn)，不斷健全基金監(jiān)管制度機(jī)制，織密扎牢制度的籠子。各地在改革推進(jìn)過程中遇有重大問題要及時(shí)報(bào)告市級(jí)醫(yī)療保障主管部門。

（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各地各有關(guān)部門要采取多種形式宣傳加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性，及時(shí)總結(jié)推廣好經(jīng)驗(yàn)好做法，要加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，廣泛動(dòng)員社會(huì)力量共同推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，努力營造改革的良好氛圍。